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Perfil Médico del Paciente

Perfil Médico del Paciente CA1 (Stripe)

Historial médico personal

(Por favor, complételo lo mejor que pueda)
Nombre
Nombre
Nombre
Apellido
En kilogramos
En centímetros
Nombre de la persona encargada de tomar decisiones en caso de que usted no pueda comprender un tratamiento propuesto o no pueda comunicar sus deseos respecto a su atención
Nombre de la persona encargada de tomar decisiones en caso de que usted no pueda comprender un tratamiento propuesto o no pueda comunicar sus deseos respecto a su atención
Nombre
Apellido
(Si se desconoce, escriba N/A)
Nombre del médico
Nombre del médico
Nombre
Apellido
Nombre del médico
Nombre del médico
Nombre
Apellido
Nombre del dentista
Nombre del dentista
Nombre
Apellido
Nombre del oftalmólogo
Nombre del oftalmólogo
Nombre
Apellido
Otro
Otro
Nombre
Apellido
¿Alguna vez le han dicho que ha tenido alguno de los siguientes?

(Describa / Si no aplica, por favor escriba "Ninguno")
(Describa / Si no aplica, por favor escriba "Ninguno")
(Describa / Si no aplica, por favor escriba "Ninguno")
(Describa / Si no aplica, por favor escriba "Ninguno")
(Describa / Si no aplica, por favor escriba "Ninguno")
(Describa / Si no aplica, por favor escriba "Ninguno")
(Describa / Si no aplica, por favor escriba "Ninguno")
(Indique los problemas médicos importantes de su padre)
(Indique los problemas médicos importantes de su madre)
¿Requiere una silla de ruedas?
Preferencia de comidas y dieta
Comidas según creencias religiosas
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Por favor, elija su idioma

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Si necesita enviar imágenes de rayos X, tome una foto con su teléfono móvil de dichas imágenes y envíelas utilizando la opción "Cargar archivo"
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